مشکلات تنفسی خواب در کودکان

مقدمه
یکصدوبیست سال پیش دکتر ویلیام هیل در مقاله ای که با عنوان عقب ماندگی ذهنی کودکان شروع می شود، چنین می آورد: «کودک تنبل و بازیگوشی که در مدرسه مکررا دچار سردرد می‏شود، به جای بینی از راه دهان نفس می‏کشد، شب‏ها خرخر می‏کند و بی قرار است و صبح با دهانی خشک از خواب بیدار می‏شود، نیازمند توجه جدی از سوی مسؤول بهداشت مدرسه است.»
با وجود گذشت بیش از یک قرن از نظرات دکتر هیل، هنوز مشکلات تنفسی کودکان در خواب به عنوان یک مشکل شایع و مهم در سلامت کودکان مطرح است.
بر اساس شدت انسداد راه هوایی فوقانی مرتبط با خواب، دو سندرم بالینی شامل سندرم مقاومت راه هوایی فوقانی و سندرم آپنه انسدادی خواب، بیماران و عوارض ناشی از آن متمایز می‏کند.
کودکان مبتلا به سندرم مقاومت راه هوایی فوقانی خرخر می‏کنند و انسدادی نسبی در راه هوایی فوقانی دارند که به دوره‏های مکرر افزایش تلاش تنفسی می‏انجامد؛ این دوره‏ها باعث بیداری و منقطع‏شدن خواب می‏شود. علایم روزانه مشابه علایمی است که در سندرم آپنه خواب وجود دارد. کودکان مبتلا به سندرم مقاومت راه هوایی فوقانی هیچ نشانه‏ای از آپنه، هیپوپنه یا اختلال تبادل گازها در پلی‏سومنوگرافی ندارند. با این وجود گزینه‏های درمانی موجود برای این سندرم مشابه درمان‏های آپنه خواب است و در قسمت‏های بعدی توضیح داده می‏شود. میزان بروز این سندرم شایع‏تر از آپنه انسدادی است.
سندرم آپنه انسدادی خواب تا حدود سه درصد تمامی کودکان را مبتلا می کند و شامل دوره‏هایی از انسداد راه هوایی فوقانی در خواب می شود که با کاهش اشباع اکسیژن، افزایش دی اکسید کربن و یا هر دو همراه است. در کودکان حالت دیگری از انسداد راه هوایی فوقانی مرتبط با خواب به صورت هیپوونتیلاسیون انسدادی تظاهر می کند. هیپوونتیلاسیون انسدادی از انسداد نسبی و مداوم راه هوایی ناشی می‏شود و به تلاش تنفسی افزایش دی اکسید کربن و غالبا هیپوکسمی منجر می‏شود. علی‏رغم عدم وجود انسداد کامل راه هوایی در هنگام خواب، کودکان مبتلا به هیپوونتیلاسیون انسدادی در معرض خطر تمامی عوارض گزارش شده برای آپنه انسدادی قرار دارند. جالب است که هیپوونتیلاسیون انسدادی عموما در بزرگسالان مبتلا به آپنه انسدادی دیده نمی‏شود.

علایم آپنه انسدادی
کودکان مبتلا به آپنه انسدادی تقریبا همیشه سابقه‏ای از خرخر کردن و مشکل در نفس کشیدن حین خواب دارند که غالبا با تعریق شبانه، بی قراری و وضعیت‏های غیرمعمول در خوابیدن همراه است. تو کشیده شدن قفسه سینه، استفاده از عضلات فرعی و حرکت پارادوکسیکال قفسه سینه در هنگام دم در دوره‏های انسداد راه هوایی فوقانی رخ می‏دهد. در شیرخواران و کودکان نوپا، تنفس پارادوکسیکال در حین خواب (حرکات رو به داخل قفسه سینه در هنگام دم) می‏تواند طبیعی باشد. در هنگام خواب با حرکات سریع چشم فعالیت تونیک و فازیک عضلات بین دنده‏ای از بین می‏رود و قفسه سینه شیرخوار گنجایش بیشتری پیدا می‏کند. فشار منفی داخل سینه که در هنگام دم ایجاد می‏شود باعث حرکت پارادوکسیکال سینه به طرف داخل می‏شود. با افزایش سن، تنفس پارادوکسیکال کاهش می‏یابد و در کودکان سالم بالاتر از 3سال نادر است. تنفس پارادوکسیکال در کودکان بزرگ‏تر تقریبا همیشه ناشی از انسداد راه هوایی فوقانی است.
شب ادراری با آپنه انسدادی در کودکان همراهی دارد ولی این یافته همیشگی نیست. شب ادراری همراه با آپنه انسدادی می‏تواند به مختل شدن الگوی خواب و بی‏قراری که باعث بیداری می‏شود مربوط باشد. مطالعات متعدد نشان داده‏اند که وقتی در کودکان دارای علایم انسداد شبانه راه هوایی فوقانی یا کودکانی که پلی‏سومنوگرافی آنها تشخیص آپنه انسدادی را تأیید می‏کند، آدنوتانسیلکتومی انجام می‏گیرد، شب ادراری نیز از بین می‏رود.
علایم روزانه آپنه انسدادی عبارتند از تنفس دهانی، انسداد بینی و تکلم هیپونازال و سردردهای صبحگاهی. بزرگسالان مبتلا به آپنه انسدادی غالبا با خواب آلودگی شدید در طی روز مراجعه می‏کنند ولی این نشانه در کودکان مبتلا به آپنه انسدادی کمتر دیده می‏شود. آپنه انسدادی می‏تواند به عوارض قلبی- ریوی قابل توجه، کندی رشد و مشکلات یادگیری و رفتاری بینجامد. این عوارض مهم متعاقبا با جزییات بیشتر مورد بحث قرار می‏گیرند.

عوارض آپنه انسدادی
رشد: در گزارش‏های اولیه از کودکان مبتلا به آپنه انسدادی کندی رشد به طور شایع ذکر می‏شد. هرچند در حال حاضر به دلیل تشخیص و درمان سریع‏تر این سندرم، کندی رشد واضح و شدید کمتر دیده می‏شود، کودکان مبتلا به آپنه انسدادی غالبا رشد ضعیف‏تری دارند. بعد از درمان آپنه انسدادی کودکان با آدنوتانسیلکتومی، بهبود رشد گزارش شده است. کاهش رشد در کودکانی که حتی به آپنه انسدادی خفیف مبتلا بوده اند گزارش شده است که به نظر می‏رسید با افزایش کار تنفسی در حین خواب ارتباط داشته باشد. بعد از آدنوتانسیلکتومی، کودکان رشد بهتری داشته و انرژی کمتری را در حین خواب مصرف می‏کردند. به نظر می‏رسد ترشح شبانه هورمون رشد نیز در کودکان مبتلا به انسداد راه هوایی فوقانی مرتبط با خواب کاهش می‏یابد. مشکلات تنفسی خواب در کودکان را باید در تشخیص‏های افتراقی کندی رشد یا اختلال رشد که قابل توجیه با بیماری‏های دیگر نیست در نظر گرفت.

رفتار و یادگیری

انسداد تنفسی مرتبط با خواب در کودکان می‏تواند به عوارض شناختی و رفتاری قابل توجهی منجر شود. ارتباط مشکلات رفتاری نظیر بیش فعالی و پرخاشگری با آپنه انسدادی نشان داده شده است.
بعضی از مطالعات با استفاده از گزارش‏های والدین، اختلالات رفتاری کودکان مبتلا به آپنه انسدادی و بهبود این اختلالات بعد از درمان را به ثبت رسانده‏اند. کاهش در بی‏توجهی، پرخاشگری، بیش فعالی و بهبود دقت این کودکان در انجام دستورات عملی مداوم بهبود یافته است. بنابراین انسداد راه هوایی فوقانی مرتبط با خواب می‏تواند یکی از علل مهم و قابل درمان اختلالات کم‏توجهی و بیش فعالی باشد و باید در هنگام ارزیابی کودکان مبتلا مد نظر قرار گیرند.
مشکلات یادگیری نیز در کودکان مبتلا به آپنه انسدادی دیده شده است. کودکان چاق مبتلا به آپنه انسدادی وقتی بر اساس آزمون‏های استاندارد با کودکان چاق فاقد آپنه انسدادی مقایسه می‏شوند، دچار نقایصی در حافظه و یادگیری هستند. در چند بررسی در کودکانی که عملکرد تحصیلی ضعیف‏تری در مدارس دارشتند شیوع مشکات تنفسی در خواب بیشتر بوده است. برخی از محققین پیشنهاد نمودند که اثرات عصبی - شناختی انسداد راه هوایی فوقانی مرتبط با خواب در کودکان کم سن ممکن است فقط به صورت نسبی قابل برگشت باشد و به یک "عقب افتادگی در یادگیری" بینجامد که تأثیری منفی بر عملکرد آینده تحصیلی آنها داشته باشد. هرچند رابطه علت و معلولی بین عملکرد عصبی - شناختی و انسداد تنفسی مرتبط با خواب شناخته نشده است، در کودکان دچار اختلالات یادگیری و رفتاری باید تشخیص آپنه انسدادی را در نظر داشت.

قلبی عروقی

آپنه انسدادی شدید درمان نشده می‏تواند به پرفشاری خون ریوی و کورپولمونل منجر شود پرفشاری خون ریوی از هیپوکسمی، هیپرکاربی و اسیدوز شبانه شدید راجعه که در طی هیپوونتیلاسیون و آپنه انسدادی اتفاق می‏افتد ناشی می‏شود. کورپولمونل عمدتا با درمان آپنه انسدادی برگشت‏پذیر است اما در این بیماران پرخطر، مراقبت‏های بیشتری پیرامون عمل لازم است. آپنه انسدادی در کودکان به تغییرات ساختمانی و هیپرتروفی هر دو بطن راست و چپ منجر می‏شود. قابل توجه اینکه در بیماران مبتلا به آپنه انسدادی که مورد مطالعه قرار گرفته بودند، هیپرتروفی بطن چپ با شدت بیماری ارتباط داشت. هیپرتروفی بطن چپ یک عامل خطر شناخته شده برای بیماری های قلبی عروقی در آینده است. پرفشاری خون سیستمیک که یک عارضه شایع در بزرگسالان مبتلا به آپنه انسدادی است در کودکان مبتلا نیز گزارش شده است.

تشخیص کودکان در معرض خطر
راه هوایی فوقانی، لوله‏ای عضلانی با قابلیت کلاپس شدن است که شامل نازوفارنکس، اروفارنکس و هیپوفارنکس می‏باشد. میزان بازبودن راه هوایی فوقانی با انقباض تونیک عضلات گشادکننده حلقی و نیز، در زمان ایجاد فشار منفی در راه هوایی فوقانی یعنی زمان دم، با انقباض فازیک همین عضلات تعیین می‏شود. ساختارهای اسکلتی و بافت‏های نرم مانند آدنوییدها و لوزه‏ها بر قطر و مقاومت راه هوایی فوقانی اثر می‏گذارند و در تعیین میزان باز بودن مجرای هوایی اهمیت دارند. در هنگام خواب، کاهش تون عضله دمی راه هوایی فوقانی و کاهش رفلکس گشادکننده، منجر به تنگی راه هوایی می‏شود. این اثرات در خواب با حکات سریع چشم بیشترند و باعث افزایش حوادث انسدادی در بیماران مستعد می‏شوند.
در هر حال در کودکان سالم، هیپرتروفی آدنوتانسیلار یک عامل خطر برای ایجاد آپنه انسدادی است ولی هیچ ارتباط قطعی بین اندازه بافت‏های لنفاوی و شدت انسداد تنفسی مرتبط با خواب وجود ندارد. یک کودک با لوزه‏ها و آدنوییدهای بسیار بزرگ ممکن است بدون علامت باشد و مشکل انسداد راه هوایی فوقانی هنگام خواب نداشته باشد در حالی که کودک دیگری با هیپرتروفی متوسط آدنوتانسیلار مبتلا به آپنه انسدادی شدید باشد. به علاوه تنها درصد کمی از کودکان دچار هیپرتروفی آدنوتانسیلار به آپنه انسدادی مبتلا می‏شوند. به نظر می‏رسد که ترکیبی از عوامل ساختاری و اختلالات عصبی-حرکتی برای ایجاد آپنه انسدادی ضروری است.
هیپرتروفی آدنوتانسیلار شایع‏ترین علت آپنه انسدادی در دوران کودکی است. در مطالعات انجام شده، راه هوایی فوقانی کودکان مبتلا به آپنه انسدادی در دو سوم فوقانی تنگ شده است و بیشترین میزان این تنگی در محل همپوشانی آدنوییدها و لوزه‏هاست. کودکان چاق نیز در معرض خطر ایجاد انسداد تنفسی مرتبط با خواب هستند. جایگزین شدن بافت چربی در عضلات و بافت‏های نرم اطراف راه هوایی فوقانی و فشار خارجی ناشی از گردن و غبغب منجر به تنگی راه هوایی فوقانی در این بیماران می‏شود. هنگامی که بیمار به پشت خوابیده و ظرفیت قفسه سینه کاهش یافته، بالا رفتن دیافراگم در شکمهای چاق منجر به کاهش حجم‏های ریوی در طی خواب، کاهش ذخیره اکسیژن و افزایش خطر افت اشباع اکسیژن در طی حوادث انسدادی می‏شود.
کودکان دارای ناهنجاری‏های کرانیوفاسیال اغلب چندین علت برای ابتلا به آپنه انسدادی دارند. ارزیابی آنها شامل معاینه مختصات کرانیوفاسیال مثل شکل قاعده جمجمه، شکل و اندازه ماگزیلا، اندازه و نقش حمایتی زبان و شکل و اندازه مندیبل است. همراه شدن ناهنجاری‏های دستگاه عصبی مرکزی می‏تواند بر تون عضلانی حلق تأثیر بگذارد و وجود همزمان ناهنجاری‏های لارنگوتراکئال نیز باید بررسی شود. در این کودکان ممکن است پس از آدنوتانسیلکتومی نیز آپنه انسدادی باقی بماند که در این صورت نیازمند اعمال جراحی بیشتر و درمان‏های غیرجراحی خواهند بود. درمان شیرخواران دچار ناهنجاری‏های کرانیوفاسیال مشکل است و حتی ممکن است نیاز به انجام تراکئوتومی باشد.
کودکان با دیسپلازی‏های اسکلتی مانند آکندروپلازی ممکن است سندرم‏های مختلط آپنه داشته باشند. فشار بر روی ساقه مغز در محل اتصال جمجمه و گردن ممکن است باعث ایجاد اختلالاتی در روند تهویه و آپنه مرکزی گردد. همچنین فشار بر روی ناحیه سرویکومدولا می‏تواند باعث تأثیر بر کنترل راه هوایی فوقانی و ایجاد انسداد راه هوایی در حین خواب شود. بزرگی آدنوتانسیلار و مشکلات کرانیوفاسیال در این بیماران نیز ممکن است باعث آپنه انسدادی شود.
بیماری های عصبی عضلانی مانند فلج مغزی و بیماری‏های عضلانی اولیه در کودکان با کاهش تون حلقی ارتباط دارد و باعث آپنه انسدادی می‏شود. آپنه انسدادی در کودکان مبتلا به سندرم داون و موکوپلی‏ساکاریدوزها نیز شیوع بالایی دارد.
تومورهای خوش‏خیم و بدخیم سر و گردن هم امکان ایجاد انسداد راه هوایی فوقانی مرتبط با خواب را دارند از این رو یک معاینه کامل سر و گردن در مورد توده‏های داخلی و خارجی مؤثر بر راه هوایی باید انجام گیرد و در صورت وجود ضرورت بالینی، بیوپسی جهت تعیین درمان‏های لازم باید انجام شود.
تشخیص آپنه انسدادی کودکان در ابتدا بر اساس شرح حال بیمارمطرح می‏شود. در معاینه بالینی باید به قد و وزن توجه کرد زیرا احتمال اختلال رشد به علت آپنه انسدادی وجود دارد. ناهنجاری‏های قلبی- ریوی مرتبط با آپنه انسدادی باید مورد بررسی قرار گیرند. یک معاینه کامل گوش و حلق و بینی از سر و گردن به‏خصوص در محل یا محل‏هایی که به صورت استاتیک یا دینامیک، باعث انسداد راه هوایی می‏شوند باید انجام شود.
در کودکانی که علایم انسداد راه هوایی شبانه دارند باید لوزه‏ها و آدنوییدها را بررسی کرد. علایم هیپرتروفی آدنویید عبارتست از کاهش جریان هوا در بینی علی‏رغم وجود مجرای هوایی مناسب بینی در رینوسکوپی، تکلم هیپونازال و تنفس با دهان باز. معاینه داخل بینی باید با تمرکز بیشتر بر دفورمیتی‏های انسدادی سپتوم، توده‏های داخل بینی، تورم مخاط یا شاخک‏ها صورت گیرد. معاینه دهان باید شامل تعیین اندازه و قرینگی لوزه‏ها، ابعاد حلق، اندازه و شکل کام، و اندازه و حرکت زبان باشد.
معاینات رایج بینی و دهان را می‏توان با اندوسکوپی بینی برای بررسی میزان باز بودن بینی، اندازه آدنویید، و تأثیر اندازه و آناتومی لوزه بر تنفس تکمیل کرد. هرچند رادیوگرافی راه‏های هوایی به انتخاب درمان در کودکان پرخطر مبتلا به آپنه انسدادی ناشی از ناهنجاری‏های آناتومیک کمک می‏کند، برای تشخیص علت آپنه انسدادی در کودکان سالم از دقت بالایی برخوردار نیست. بنابراین جهت تشخیص دقیقتر و اجتناب از اشعه رادیوگرافی، در موارد آپنه انسدادی که علت آن به طور قطع مشخص نیست می توان از اندوسکوپی بینی بای مشاهده مستقیم آدنویید کمک گرفت.

نتیجه
تشخیص و درمان زودرس آپنه انسدادی در کودکان باعث کاهش موربیدیته می‏شود. متاسفانه معمولا زمان بین شروع علایم و آغاز درمان معمولا بیش از سه سال بوده که علت این تأخیر در شروع درمان اکثرا به پزشک یا والدین مربوط می‏شود. تشخیص زودهنگام، در کاهش هزینه ها نیز اثربخش خواهد بود به طوری که اخیرا در مطالعه‏ای نشان داده شده است که کودکان مبتلا به آپنه انسدادی در طی یک سال پیش از شروع بررسی و درمانشان، در مقایسه با گروه شاهد بیش از دو برابر بیشتر از امکانات درمانی استفاده کرده‏اند. آکادمی متخصصان کودکان آمریکا راهکار بالینی جدیدی برای تشخیص و درمان آپنه انسدادی منتشر کرده که در آن توصیه شده است تمام کودکان به عنوان بخشی از مراقبت‏های رایج سلامت، از جهت خرخرکردن غربالگری شوند. اگر خرخرکردن گزارش شد و بیمار علامتدار بود یا معاینه کودک مطرح‏کننده آپنه انسدادی بود، انجام آزمون‏های تشخیصی بیشتر توصیه می شود.

منبع:

http://www.nose.ir/fa/

کلیه مطالب از سایت http://www.nose.ir گرفته شده است.

تعداد بازدید: 1369